TÊTE ET COU


TÊTE ET COU
TÊTE ET COU

La tête superpose un étage supérieur, le crâne, qui contient l’encéphale, un étage moyen, sensoriel, avec les fosses nasales, les orbites, les oreilles, et un étage inférieur, viscéral, ou aéro-digestif (en avant, fosses nasales et cavité buccale, avec la langue; en arrière, pharynx, carrefour aéro-digestif et trait d’union entre la tête et le cou).

Le cou est composé de deux groupes de formations verticales juxtaposées: en arrière, la région rachidienne comprenant, autour de la moelle épinière, la colonne vertébrale cervicale et sa gaine musculaire, très épaisse en arrière; en avant, la région viscérale, continuant d’abord le pharynx, puis se dédoublant plus bas en voie aérienne, antérieure (larynx, trachée), et en voie digestive, postérieure (œsophage).

À ces éléments s’ajoute un appareil glandulaire superposant un arc supérieur, lymphoïde, tout entier céphalique, profond, bordant la cavité du pharynx (amygdales); un arc moyen, salivaire (glandes sublinguale, sous-maxillaire et parotide), situé à la frontière de la tête et du cou; un arc inférieur situé à la partie inférieure du cou et comprenant des glandes endocrines (thyroïde, parathyroïdes) et le thymus, organe lymphoïde, responsable de phénomènes immunitaires.

De plus, il existe une coulée vasculaire principale, en situation latérale, verticale; elle est représentée par le système artériel carotidien, la veine jugulaire interne et le nerf satellite, le pneumogastrique. Plus en arrière, les nerfs rachidiens cervicaux participent à la formation des plexus cervical et brachial, et se détachent de la colonne vertébrale en direction des membres supérieurs. La base du cou est la frontière cervico-thoracique; la trachée et l’œsophage empruntent un couloir médian, en continuité avec le médiastin. Deux dépressions latérales, les creux sus-claviculaires, reposent sur le dôme pleural correspondant; elles comprennent essentiellement l’artère et la veine sousclavières.

1. Embryologie

L’embryologie rend compte de la complexité des deux grandes régions que sont la tête et le cou, assez différentes dans leur organisation, mais étroitement solidaires dans leur fonction chez tous les Vertébrés (cf. CRÂNE et SPLANCHNOCRÂNE) et spécialement dans le cas de l’homme, seul étudié dans cet article.

Le cou possède une structure métamérique , assez comparable à celle du tronc; elle est rendue apparente par l’empilement de sept vertèbres cervicales et par l’émergence régulière de huit paires de nerfs cervicaux nés de la moelle cervicale. Mais il s’y ajoute, en surimpression, l’appareil branchial qui édifie l’essentiel des éléments viscéraux du cou et participe au modelage de la face. Du côté ventral se succèdent ainsi des arcs concentriques unis sur la ligne médiane; leur non-coalescence est à l’origine de diverses malformations (bec-de-lièvre, perforation palatine, fistules cervicales). Chacun est constitué par un feuillet ectodermique, un feuillet endodermique et une lame de mésoderme, contenant une artère. Un nerf crânien spécifique, issu du tronc cérébral, commande chaque arc branchial (fig. 1): nerf trijumeau (Ve paire) pour l’arc mandibulaire ou 1er arc, nerf facial (VIIe paire) pour l’arc hyoïdien ou 2e arc, nerf glossopharyngien (IXe paire) pour l’arc hyothyroïdien ou 3e arc, nerf pneumogastrique (Xe paire), complété par le spinal bulbaire (XIe paire), pour les 4e, 5e et 6e arcs. Diverses formations comme la trompe d’Eustache, l’amygdale, la partie muqueuse de la langue, des glandes (thyroïde, parathyroïdes, thymus) sont des dérivés branchiaux.

La tête est dominée par la prolifération considérable du tube neural, d’origine ectodermique, qui édifie cinq vésicules cérébrales à partir desquelles se forme l’encéphale, volumineuse masse nerveuse logée dans la boîte crânienne.

Un appareil sensoriel , hautement différencié, se développe parallèlement. Il comporte toujours un épaississement ectodermique (ou épiblastique), la placode, qui s’invagine dans le mésenchyme sous-jacent pour se mettre en relation avec un diverticule du tube neural: placode nasale connectée avec le bulbe olfactif, issu de l’hémisphère cérébral; placode optique ou cristallinienne reliée à un diverticule du diencéphale, qui deviendra à la fois la rétine et le nerf optique; placode otique ou auditive, branchée sur un nerf du tronc cérébral, la VIIIe paire, ou nerf cochléo-vestibulaire.

Un appareil musculaire particulier est affecté à certains organes des sens. Il est d’origine branchiale pour l’oreille: le muscle du marteau, tenseur de la membrane du tympan, est commandé par le trijumeau (Ve paire); le muscle de l’étrier, qui relâche la membrane, est innervé par le facial (VIIe paire).

Un système musculaire distinct assure la mobilité du globe oculaire et de la langue. Il est commandé par quatre nerfs crâniens, tous issus du tronc cérébral, exclusivement moteurs. On les qualifie de somitiques, par opposition aux nerfs branchiaux. Trois de ces nerfs, les oculo-moteurs, commandent les muscles extrinsèques du globe oculaire: ce sont le moteur oculaire commun (IIIe paire), le nerf pathétique (IVe paire), le nerf moteur oculaire externe (VIe paire). Un dernier nerf, le grand hypoglosse (XIIe paire), innerve les muscles somitiques de la langue.

La solidarité embryologique, anatomique et fonctionnelle des constituants de la tête est illustrée par l’hypophyse, glande endocrine située dans une loge osseuse, la selle turcique, au fond de laquelle prend fin la chorde dorsale, tige autour de laquelle s’édifient les corps vertébraux (cf. HYPOPHYSE, fig. 1). Vers la selle convergent deux diverticules, embryologiquement très différents, dont la coalescence forme l’hypophyse. L’un, ventral, issu du toit de la bouche primitive, est la poche de Rathke; son feuillet antérieur prolifère activement pour former le lobe antérieur, ou glandulaire. L’autre, dorsal, émane du cerveau moyen ou diencéphale; il se place en arrière du précédent, pour constituer le lobe postérieur, ou nerveux, de l’hypophyse.

2. Le crâne et l’encéphale

Le crâne

Le crâne est un assemblage d’os lamellaires ordonnés autour d’une vaste cavité centrale. Sa forme est semi-ovoïde, à grosse extrémité postérieure, avec un grand diamètre sagittal et un petit diamètre transversal. Selon le développement relatif de ce dernier, on distingue des crânes ronds, dits brachycéphales, et des crânes allongés, dits dolichocéphales. La boîte crânienne se subdivise en une voûte et une base.

La voûte , relativement mince, comprend l’écaille du frontal en avant, l’écaille de l’occipital en arrière, deux os pariétaux en haut, unis en une suture sagittale. Latéralement, elle dessine une excavation large et peu profonde, la fosse temporale , carrefour de sutures unissant en bas l’écaille du temporal et la grande aile du sphénoïde, le frontal et l’os malaire en avant, le pariétal en haut. Les os de la voûte subissent une ossification de membrane dont il persiste des vestiges à la naissance, les fontanelles. Les principales, en situation sagittale, constituent de précieux repères de la position de la tête lors de l’accouchement: fontanelle antérieure, ou bregma; fontanelle postérieure, ou lambda. La voûte est recouverte par le cuir chevelu, richement vascularisé, fragile (plaies du cuir chevelu) et mobile sur l’os grâce à des muscles peauciers.

La base du crâne, sensiblement plane, multiperforée, disposée en plan incliné, juxtapose d’avant en arrière trois paliers, les étages de la base (fig. 1). On repère différents accidents qui seront étudiés d’avant en arrière. Les uns, axiaux, comprennent les gouttières olfactives de part et d’autre d’une petite saillie sagittale, l’apophyse crista-galli; formées par la lame criblée de l’ethmoïde, elles contiennent le bulbe olfactif (Ire paire de nerfs crâniens). Vers la partie centrale, le corps du sphénoïde dessine une gouttière optique, transversale, pour le chiasma (entrecroisement) des nerfs optiques, et une fosse, la selle turcique ; celle-ci est bordée en arrière par une lame osseuse mince, la lame quadrilatère du sphénoïde, prolongée en bas par un mur osseux presque vertical, le clivus, qui appartient au corps de l’occipital. Au pied du clivus, un orifice ovalaire, le trou occipital , livre passage au bulbe et aux artères vertébrales.

Latéralement, et en avant, saille la bosse orbitaire de l’os frontal. Le relief tranchant, arqué, de la petite aile du sphénoïde délimite en arrière l’étage antérieur dans lequel se placent les lobes frontaux du cerveau. Lui succède la dépression de la fosse sphéno-temporale à l’étage moyen; elle est constituée essentiellement par la grande aile du sphénoïde, creusée d’importants orifices: fente sphénoïdale, trou grand rond, trou ovale, etc. Elle loge les lobes temporaux du cerveau. Plus en arrière, la pyramide du rocher se dispose obliquement; son bord supérieur délimite les étages moyen et postérieur. Ce dernier est une profonde excavation, la fosse cérébelleuse de l’occipital, qui loge le cervelet. À ce niveau, la base et la voûte du crâne sont délimitées par la gouttière transversale du sinus latéral.

L’encéphale

L’encéphale est la pièce maîtresse du système nerveux central. Il se répartit en deux loges, cérébelleuse et cérébrale, respectivement au-dessus et au-dessous d’une cloison, la tente du cervelet , lame fibreuse, à peu près horizontale, qui s’insère sur la gouttière du sinus latéral et le bord supérieur du rocher. Elle délimite en avant, avec la lame quadrilatère du sphénoïde, un vaste orifice, le foramen ovale de Pacchioni. Le sommet de la tente est une arête sagittale occupée par le sinus droit.

La loge cérébelleuse , postérieure et inférieure, comprend en avant le tronc cérébral (fig. 2), en arrière le cervelet. Le tronc cérébral , prolongeant la moelle épinière, se subdivise de bas en haut en bulbe, protubérance annulaire (ou pont de Varole) et pédoncules cérébraux. Ceux-ci traversent le foramen ovale. Le cervelet , recouvert d’une écorce grise, se moule sur les fosses cérébelleuses de l’occipital. Il comprend un étranglement médian, le vermis, et deux lobes latéraux; il est relié à chacune des trois parties du tronc cérébral par deux pédoncules cérébelleux inférieurs, moyens et supérieurs. Le cervelet délimite, avec le versant postérieur de la protubérance et du bulbe, une cavité épendymaire losangique, le IVe ventricule. Le plancher de ce ventricule recouvre les noyaux des six derniers nerfs crâniens [cf. BULBE RACHIDIEN]. Les tubercules quadrijumeaux occupent le versant postérieur des pédoncules cérébraux. Signalons un lobule inférieur du cervelet, l’amygdale; il peut s’engager dans le trou occipital dans les syndromes d’hypertension intracrânienne, ce qui entraîne la mort par compression bulbaire.

La loge cérébrale , antérieure et supérieure, est très vaste. Elle contient le cerveau moyen, ou diencéphale, et les deux hémisphères cérébraux formant le cerveau proprement dit ou cerveau antérieur. Le diencéphale est creusé d’une fente épendymaire sagittale, le IIIe ventricule. Cette cavité est bordée à gauche et à droite par les couches optiques; ces deux volumineux noyaux gris sensitifs formant le thalamus. En dessous (cf. système NEURO-VÉGÉTATIF), la paroi porte le nom d’hypothalamus ; celui-ci se caractérise par une grande richesse en noyaux végétatifs. Le plancher du IIIe ventricule s’épaissit en avant au passage du chiasma des nerfs optiques; plus en arrière, il émet la tige hypophysaire et les deux tubercules mamillaires. Le toit du IIIe ventricule est surplombé par des commissures, lames de substance blanche tendues transversalement entre les hémisphères cérébraux; l’une, profonde, est le trigone ; l’autre, superficielle, est un volumineux bourrelet, le corps calleux [cf. ENCÉPHALE].

Chaque hémisphère cérébral est une masse semi-ovoïde, comprenant une face externe, convexe, en regard de la voûte du crâne, et deux faces planes; l’une, inférieure, repose sur les étages antérieur et moyen de la base du crâne, et, plus en arrière, sur la tente du cervelet; l’autre, interne, est en grande partie soudée au diencéphale. La partie libre, située au-dessus du corps calleux, n’est séparée de sa symétrique que par une fente médiane. La faux du cerveau, cloison dure-mérienne, s’enfonce dans cette fente. Elle s’appuie en avant sur l’apophyse crista-galli et s’insère en haut sur les deux lèvres de la gouttière du sinus sagittal supérieur; en arrière, elle s’attache sur la tente du cervelet, en regard du sinus droit. Le bord inférieur, libre, de la faux est longé par le sinus sagittal inférieur.

La surface du cerveau est rendue très irrégulière par le plissement de l’écorce grise qui la recouvre. Elle est découpée par des fentes profondes, les scissures, en lobes. La scissure principale, scissure latérale, ou de Sylvius, croise transversalement la face inférieure du cerveau, puis parcourt obliquement vers l’arrière la face convexe; elle sépare les lobes frontal et temporal. La scissure centrale, ou de Rolando, presque verticale, sépare le lobe frontal du lobe pariétal. Citons encore, sur la face interne, la scissure calcarine, au niveau du lobe occipital. Des sillons subdivisent les lobes en circonvolutions.

L’hémisphère cérébral renferme des noyaux gris centraux, profondément enfouis dans la substance blanche. Ces noyaux moteurs, dits striés, sont au nombre de deux: le noyau lenticulaire en dehors, le noyau caudé en dedans; celui-ci décrit un fer à cheval autour de la couche optique. On appelle ventricule latéral la cavité épendymaire de l’hémisphère, située au pourtour du noyau caudé; les deux ventricules latéraux communiquent avec le IIIe ventricule par le trou de Monro.

Les méninges

Les méninges sont des enveloppes conjonctives qui séparent le crâne de l’encéphale. Le feuillet profond, ou pie-mère , tapisse intégralement toute la surface de l’encéphale. Le feuillet superficiel, la dure-mère , recouvre la boîte crânienne; il adhère à l’os, sauf au niveau de la fosse temporale (zone décollable de Gérard-Marchant), en regard des branches de l’artère méningée moyenne. La dure-mère édifie les cloisons, tente du cervelet, faux du cerveau (fig. 1 et 2). Au niveau de la base, elle tapisse la selle turcique (tente de l’hypophyse), et, plus latéralement, constitue une poche fibreuse, le sinus caverneux, traversé par l’artère carotide interne et les nerfs de l’orbite (oculo-moteurs, nerf ophtalmique). La dure-mère se dédouble pour délimiter des cavités inextensibles parcourues par le sang veineux, les sinus crâniens. Ces sinus drainent la quasi-totalité de la circulation cérébrale. Ainsi, le sinus droit reçoit le sinus sagittal inférieur et la grande veine de Galien, collecteur des veines profondes de l’encéphale. Il existe en arrière, au pôle occipital du crâne, un volumineux confluent, le pressoir d’Hérophile. Il reçoit le sinus droit, le sinus sagittal supérieur, et se draine de chaque côté par un sinus latéral; ce dernier se déverse dans la veine jugulaire interne. Le sinus caverneux, lui aussi, est dérivé vers le sinus latéral par les sinus pétreux; mais il possède une voie de suppléance vers l’orbite, par les veines ophtalmiques, et vers le système de la jugulaire externe, par des veines émissaires qui perforent la base du crâne.

L’arachnoïde tapisse la face profonde de la dure-mère; elle sécrète le liquide céphalo-rachidien dans les espaces sous-arachnoïdiens; ce liquide s’accumule dans des lacs de la base. Le même liquide emplit les cavités épendymaires, c’est-à-dire les ventricules, où il est sécrété par des pelotons vasculaires, les plexus choroïdes. Les deux compartiments communiquent au niveau du toit du IVe ventricule par le trou de Magendie. L’oblitération de cet orifice abouti à l’hydrocéphalie.

La vascularisation artérielle

La vascularisation artérielle de l’encéphale (fig. 3) est particulière par la confluence de plusieurs vaisseaux en un polygone de la base, le polygone de Willis. Chaque artère sous-clavière émet une artère vertébrale; les deux vertébrales, peu après leur entrée dans le crâne par le trou occipital, se fusionnent en un tronc basilaire, médian; il se subdivise en regard des pédoncules cérébraux en deux artères cérébrales postérieures. L’artère carotide interne traverse le rocher, puis le sinus caverneux, décrivant des sinuosités. Elle se divise en regard de la selle turcique en branches terminales. L’artère cérébrale antérieure s’unit à sa symétrique par un pont transversal, l’artère communicante antérieure. Chaque carotide émet une branche postérieure, l’artère communicante postérieure, qui s’unit à la cérébrale postérieure, fermant ainsi le polygone. Ce polygone entoure à distance la tige hypophysaire, le chiasma optique, le plancher du IIIe ventricule.

Les trois grandes artères cérébrales possèdent un territoire central ou profond, et un territoire périphérique, cortical. L’artère principale, la cérébrale moyenne , ou sylvienne, vascularise la quasi-totalité de la face convexe de l’hémisphère, à l’exception des pôles frontal et occipital. L’artère cérébrale antérieure irrigue la face interne de l’hémisphère cérébral, le pôle frontal, et la face inférieure du lobe frontal. Toutes deux sont branches de l’artère carotide interne. L’artère cérébrale postérieure issue du tronc basilaire, se réserve le lobe occipital et la face interne du lobe temporal. Les artères centrales , ou perforantes, vascularisent les noyaux gris centraux, thalamus, noyaux striés, l’hypophyse, l’infundibulum tubérien, ou plancher du IIIe ventricule. L’une d’elles, venue de la sylvienne, se destine au faisceau pyramidal lorsqu’il traverse la capsule interne: c’est l’artère de l’hémorragie cérébrale (Charcot). Les artères corticales sont anastomosées entre elles, et, cependant, la suppléance est loin d’être efficace dans bon nombre de cas. Cela explique la fréquence des paralysies (hémiplégies) par infarctus cérébral.

3. La face

La face modèle ses structures autour d’un squelette qui constitue la pyramide faciale, appendue au versant antérieur de la base du crâne (fig. 4). Un seul élément, la mandibule, est mobile. Tous les autres os de chaque hémiface gravitent autour d’une charpente, le maxillaire supérieur. Celui-ci a la forme d’une pyramide; le sommet latéral, tronqué, donne appui à l’os de la pommette, le malaire ou zygomatique ; la base émet une lame horizontale, l’apophyse palatine, qui se soude à sa symétrique, sur la ligne médiane, et, plus en arrière, à la lame horizontale du palatin, pour former la voûte palatine. Sous la voûte, le bord inférieur du maxillaire dessine avec son symétrique l’arcade alvéolaire, qui loge les dents de la mâchoire supérieure. En arrière du maxillaire, l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde s’aligne par son aile interne sur la face interne plane du maxillaire, et la lame verticale du palatin solidarise les deux os. Cette ossature ménage les cavités de la face, destinées aux organes des sens.

Cavités des organes des sens

Les fosses nasales

Les fosses nasales sont deux cavités anfractueuses séparées par une cloison axiale (cf. OLFACTION, fig. 1). La cloison (septum nasal) s’appuie en bas sur la voûte palatine, rehaussée en crête palatine; elle comprend deux os: le vomer en arrière, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde en haut; le cartillage de la cloison la complète en avant.

Le toit est formé par la lame criblée de l’ethmoïde; en arrière, il est représentée par le corps du sphénoïde.

Le plancher correspond à la face supérieure de l’apophyse palatine des maxillaires et à la lame horizontale des palatins.

La paroi externe se compose d’une lame plane, paramédiane, sur laquelle se greffent les os turbinaux. La lame comporte la face interne du maxillaire, la lame verticale du palatin, l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde. En avant, l’unguis (os lacrymal) comble l’angle rentrant du maxillaire. L’ethmoïde est l’os turbinal principal. Sa masse latérale s’appuie sur le bord supérieur du maxillaire et émet, par sa face interne, les cornets supérieur et moyen. Le cornet inférieur est un os indépendant, inséré sur le maxillaire et le palatin.

Un cornet est une lame osseuse recourbée selon son grand axe; il délimite avec la paroi externe une cavité, le méat, ouverte en bas. Le cornet moyen, très saillant, limite avec la cloison une fente olfactive; elle sépare le versant supérieur, olfactif, et le versant inférieur, respiratoire, de la fosse. Le premier possède une muqueuse sensorielle, la tache jaune, d’où partent les filets du nerf olfactif; ils traversent la lame criblée et gagnent le bulbe olfactif (Ier nerf crânien). Le second est tapissé par une muqueuse respiratoire, ciliée, richement vascularisée, et sécrétante. La plupart des os disposés autour de la fosse nasale sont pneumatisés. Il existe un sinus frontal, un sinus sphénoïdal, un sinus maxillaire, ce dernier très développé. Les sinus frontal et maxillaire s’ouvrent dans le méat moyen. Dans le méat inférieur débouche le canal lacrymal. La fosse nasale s’ouvre en arrière dans le pharynx par un orifice rectangulaire béant, la choane. En avant, la pyramide nasale forme un vestibule, édifié par l’os nasal, le cartilage latéral, le cartilage de la cloison, le cartilage de l’aile du nez. L’orifice libre de la fosse nasale est la narine.

L’orbite

L’orbite est une pyramide à quatre faces, en situation latérale par rapport à la fosse nasale. La base, située en avant, correspond à la vaste ouverture, circulaire, de la cavité. Le sommet est occupé par le trou optique, creusé dans la petite aile du sphénoïde (fig. 1). La face interne , plane, présente en avant une gouttière lacrymale, destinée au sac lacrymal. Le maxillaire et l’unguis participent à la constitution de cette dépression; plus en arrière, la masse latérale de l’ethmoïde (lame papyracée) et le corps du sphénoïde complètent cette face (fig. 4). La face supérieure , cintrée, plus excavée en dehors, en fossette lacrymale, dépend du frontal. La face externe comprend la grande aile du sphénoïde et, plus latéralement, l’os malaire; elle est moins développée que les autres parois, si bien que l’orifice orbitaire regarde en dehors. La face externe et la face supérieure sont séparées par la fente sphénoïdale. La face inférieure , en plan incliné, est édifiée par la pyramide du maxillaire.

L’orbite contient le globe oculaire, le nerf optique, les muscles oculo-moteurs, les glandes lacrymales. L’orifice orbitaire est occlus plus ou moins complètement par les paupières. Le globe oculaire est l’agent de la vision. Il occupe la moitié antérieure, large, de l’orbite; il fait saillie par rapport au rebord externe de la cavité, ce qui facilite la latéralité du regard. La tunique la plus superficielle de sa paroi est une membrane fibreuse, nacrée, la sclérotique; elle devient transparente, et plus bombée au pôle antérieur, pour former la cornée. Le nerf optique s’insère sur le globe, un peu en dedans et au-dessous du pôle postérieur. Il se dirige presque horizontalement en arrière, dans l’axe de l’orbite, et gagne le chiasma par le trou optique.

Les muscles de l’orbite (fig. 5) comprennent tout d’abord le cône des quatre muscles droits: interne, externe, supérieur et inférieur. Ils se fixent en arrière, par le petit tendon de Zinn, sur la partie interne de la fente sphénoïdale. Tous se terminent sur la sclérotique, près de la cornée. Il existe par ailleurs deux muscles obliques, grand et petit: le plus intéressant est le grand oblique, dont le corps charnu longe l’angle supéro-interne de l’orbite. Son tendon se réfléchit brusquement de haut en bas. Le dernier élément musculaire est le muscle releveur de la paupière supérieure. Une même gaine fibreuse, l’aponévrose orbitaire, ou de Tenon, solidarise tous les muscles; elle forme, autour du globe, la capsule de Tenon, séparée du globe par un espace celluleux lâche; on utilise ce plan de clivage dans l’énucléation du globe oculaire. Entre le cône musculo-aponévrotique et la paroi osseuse de l’orbite s’étend une couche adipeuse; elle contient en avant la glande lacrymale, dont la portion principale, ou orbitaire, se moule à l’angle externe de l’orbite entre la fossette de l’os frontal et le globe oculaire.

Les paupières forment deux voiles qui recouvrent la partie antérieure du globe oculaire. La charpente élastique des paupières est formée de deux éléments: au centre, le tarse, lame fibreuse, semi-lunaire pour la paupière supérieure, rectangulaire et plus petite pour la paupière inférieure; à la périphérie, le septum orbitaire relie le tarse au rebord orbitaire. Chaque tarse contient dans son épaisseur des glandes de Meibomius. Les tarses s’unissent à leurs extrémités, interne et externe, fermant la fente palpébrale. Ils sont unis au rebord orbitaire par deux ligaments palpébraux, externe et interne. Ce dernier se dédouble pour gagner les deux lèvres de la gouttière lacrymale. La face profonde de la paupière est tapissée par une membrane mince et mobile, la conjonctive. Elle se réfléchit sur le globe oculaire, dessinant ainsi un cul-de-sac oculo-palpébral circulaire; elle se soude à la périphérie de la cornée.

La face superficielle, prétarsale de la paupière, est recouverte par les différents faisceaux d’un muscle peaucier, l’orbiculaire des paupières. Ce muscle annulaire s’insère en dedans sur le ligament palpébral interne. Il dessine deux anneaux concentriques: central, prétarsal; périphérique, en avant du septum orbitaire et du rebord de la cavité. Un tissu cellulaire lâche, sous-cutané, sépare la peau palpébrale et le muscle orbiculaire.

L’appareil lacrymal comprend la glande lacrymale, qui sécrète les larmes; elle est double, avec une portion orbitaire, principale, et une portion palpébrale, située dans la paupière supérieure. Des canaux excréteurs déversent les larmes dans le cul-de-sac conjonctival voisin. Ces larmes baignent la cornée et s’évacuent à la partie interne de l’orbite par les voies lacrymales. La partie initiale de ces canaux se développe dans l’épaisseur du bord libre des paupières: l’orifice d’entrée, le point lacrymal, occupe un petit tubercule à la partie interne des paupières; lui succède un conduit lacrymal, coudé; les deux conduits s’unissent en canal d’union et débouchent à la partie interne du sac lacrymal. Le sac lacrymal est une poche cylindrique, verticale, plaquée dans la gouttière lacrymale de l’orbite, en avant du septum orbitaire; il se continue par un canal osseux, le canal lacrymo-nasal, creusé dans l’épaisseur de la paroi externe de la fosse nasale dans laquelle il débouche (cf. œil HUMAIN, fig. 6).

L’artère ophtalmique , branche de la carotide interne, vascularise la totalité de l’orbite. Elle pénètre par le trou optique, longe d’abord le versant externe du nerf optique, le surcroise, et se dirige vers l’angle supéro-interne de l’orbite, pour s’anastomoser avec l’artère faciale, branche de la carotide externe. Parmi ses nombreuses branches, il faut retenir les artères ciliaires, qui abordent le globe oculaire autour du nerf optique; les artères musculaires, palpébrales; l’artère lacrymale, etc.; la plus intéressante est l’artère centrale de la rétine, ramuscule qui pénètre dans le nerf optique, émerge au niveau de la papille, et s’arborise dans l’épaisseur de la rétine. Elle est visible à l’examen du «fond de l’œil» et renseigne à la fois sur la vascularisation rétinienne et sur la circulation artérielle intracrânienne.

Les veines du globe sont représentées par quatre grosses veines vorticineuses, qui s’unissent en arrière en une veine ophtalmique supérieure et une veine ophtalmique inférieure, toutes deux tributaires du sinus caverneux.

Le nerf optique , formé dans l’épaisseur de la rétine, est le nerf sensoriel de la vision, le IIe nerf crânien. Il quitte l’orbite par le trou optique, échange partiellement ses fibres avec son symétrique (chiasma), et, sous le nom de bandelette optique, pénètre dans le diencéphale.

Les nerfs oculo-moteurs gagnent l’orbite par la fente sphénoïdale. Le moteur oculaire commun (IIIe paire) innerve tous les muscles, sauf le grand oblique, commandé par le pathétique (IVe paire), et le droit externe, tributaire du moteur oculaire externe (VIe paire). Les trois nerfs sensitifs de l’orbite passent également par la fente sphénoïdale. Ce sont des branches du nerf ophtalmique de Willis, lui-même né du trijumeau (Ve paire): nerf nasal en dedans, frontal au milieu, lacrymal en dehors. Tous débordent en avant les limites de l’orbite (fig. 5). L’innervation végétative comporte des fibres parasympathiques issues du noyau pupillaire de la IIIe paire, leur rôle est de contracter l’iris, fermant ainsi la pupille; des fibres sympathiques ont une action contraire.

L’oreille

L’oreille est le siège de l’audition et de l’équilibration. Ses structures se développent dans l’épaisseur d’un os du crâne, le temporal, primitivement formé de trois parties: l’écaille, la pyramide pétreuse et le tympanal, qui complète avec le précédent le conduit auditif externe. Il est habituel de décrire une oreille externe, collecteur des sons, avec le pavillon et le conduit auditif externe; une oreille moyenne, appareil de transmission et d’amplification, grâce à la caisse du tympan et à ses osselets; elle se prolonge en avant par la trompe d’Eustache, en arrière par l’antre mastoïdien et ses cellules; enfin, une oreille interne, le labyrinthe, qui contient les structures sensorielles les plus différenciées. En fait, l’ensemble des cavités, développées essentiellement dans la pyramide pétreuse, dessine un X, et tout gravite autour de la caisse du tympan, point de croisement des deux branches.

La caisse du tympan est une cavité aplatie transversalement. Sa paroi externe est fermée par la membrane du tympan, membrane fibreuse, élastique, disposée très obliquement au fond du conduit auditif externe. Elle est visible à l’otoscope. La paroi interne présente divers accidents en rapport avec le labyrinthe voisin: une saillie antérieure, le promontoire, correspond au limaçon; en arrière et en bas, la fenêtre ronde, orifice fermé par le tympan secondaire; plus haut, la fenêtre ovale, qui s’ouvre dans le vestibule. La paroi supérieure loge le muscle du marteau dans un canalicule osseux; dans la paroi postérieure, on voit un orifice triangulaire, l’aditus ad antrum; plus bas saille la pyramide, contenant le muscle de l’étrier. La paroi antérieure s’ouvre dans le canal osseux de la trompe d’Eustache. La paroi inférieure est en contrebas du tympan (récessus hypotympanique). La caisse contient les trois osselets de l’ouïe. Le plus externe, le marteau, possède une tête libre et un manche serti dans la membrane du tympan. L’enclume s’articule avec la tête du marteau; sa branche inférieure s’appuie sur l’angle inférieur de l’aditus, tandis que la branche inférieure dévie en dedans, se termine en apophyse lenticulaire, articulaire avec l’étrier. Celui-ci est l’ossicule interne; sa platine, entourée d’un ligament annulaire, ferme la fenêtre ovale.

L’antre mastoïdien est une cavité pneumatique située en arrière de la caisse; elle en est séparée par un mur osseux vertical, traversé par l’aqueduc de Fallope, ou canal du nerf facial. De l’antre rayonnennt en tous sens les cellules mastoïdiennes. La trompe d’Eustache fait communiquer la caisse du tympan avec le pharynx; elle est osseuse dans son tiers postérieur, fibro-cartilagineuse en avant.

Le labyrinthe osseux groupe des cavités creusées dans l’os pétreux (cf. OREILLE HUMAINE, fig. 1); il comprend en avant le limaçon, conduit spiralé enroulé autour d’un cône osseux, la columelle; au milieu, une poche ovoïde, le vestibule, est incomplètement divisée par une lame osseuse horizontale en deux rampes, vestibulaire en haut, tympanique en bas. Dans la première s’ouvre la fenêtre ovale, dans la seconde la fenêtre ronde. Du vestibule partent trois canaux semi-circulaires: horizontal, ou externe, supérieur et postérieur. Chacun possède deux orifices vestibulaires, dont l’un se dilate en ampoule. Le labyrinthe membraneux n’occupe qu’une petite partie du labyrinthe osseux. Au niveau du vestibule, il forme deux poches: le saccule en avant, l’utricule en arrière; ce dernier reçoit les canaux semi-circulaires. Le limaçon membraneux, ou canal cochléaire, n’occupe que l’angle supéro-externe du limaçon. Le labyrinthe membraneux contient un liquide, l’endolymphe; il est séparé de sa loge osseuse par la périlymphe. Les filets du nerf auditif (VIIIe paire) se mettent en relation avec l’oreille interne. Le nerf vestibulaire est excité par les récepteurs sensoriels de l’utricule, du saccule et des ampoules des canaux semi-circulaires; le nerf cochléaire est affecté au limaçon. Tous deux, réunis en nerf auditif, quittent le labyrinthe membraneux par le conduit auditif interne, où ils rejoignent le nerf facial, se dirigeant vers le tronc cérébral.

L’oreille externe comprend un conduit osseux transversal, le conduit auditif externe, et le pavillon, lame cartilagineuse festonnée, recouverte par les téguments. Le conduit s’ouvre dans une dépression centrale, la conque, bordée par les saillies concentriques de l’hélix et de l’anthélix; le prolongement inférieur du pavillon, le lobule de l’oreille, est exclusivement cutanée.

Étage viscéral de la face

La frontière squelettique entre la tête et le cou est nette en arrière, au niveau de la région rachidienne, où elle est représentée par la ligne courbe occipitale supérieure et l’apophyse mastoïde. Elle est discontinue en avant, dans la région viscérale, où elle longe l’angle de la mandibule, puis le corps de l’os hyoïde. Ce fait explique que certains territoires viscéraux sont à la fois faciaux et cervicaux: le pharynx, la région sus-hyoïdienne, etc.; ils seront décrits globalement après mise en place du squelette correspondant.

Squelette

La mandibule , ou maxillaire inférieur, dérive du 1er arc branchial. La partie médiane, arquée, le corps, présente un bord supérieur, alvéolaire, pour les dents de la mâchoire inférieure. La branche montante, postérieure et latérale, verticale, se raccorde en bas avec le corps en un angle obtus, palpable, l’angle de la mandibule, ou gonion. Sa face interne présente, dans l’alignement du bord alvéolaire, l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur. La partie supérieure se dédouble (fig. 4) de part et d’autre d’une échancrure sigmoïde: en avant, l’apophyse coronoïde s’enfonce sous l’arcade zygomatique; en arrière, le condyle, transversal, s’articule avec le temporal par l’intermédiaire d’un ménisque; l’articulation temporo-mandibulaire exécute des mouvements d’abaissement (ouvrir la bouche), d’élévation, de latéralité, de protraction ou de rétrotraction. Elle peut se luxer.

La région ptérygo-maxillaire est une dépression à claire-voie, délimitée en dedans par la fosse ptérygo-maxillaire et en dehors par la branche montante de la mandibule. La fosse présente trois parois: antérieure fortement saillante, convexe, la tubérosité du maxillaire; supérieure, plane, la grande aile du sphénoïde; interne, l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde; elle émet un diverticule profond, l’arrière-fond, fente délimitée par la tubérosité du maxillaire et le bord antérieur de la ptérygoïde; la lame verticale du palatin ferme en dedans cette fente, qui communique avec la fosse nasale par un orifice supérieur, le trou sphéno-palatin.

L’os hyoïde , disposé en fer à cheval s’inscrit dans la concavité du corps de la mandibule, très en retrait, à la frontière de la tête et du cou. Cet osselet possède un corps, médian, et en arrière, de chaque côté, une petite corne, supérieure, une grande corne, postérieure. Il n’est relié au reste du squelette que par des ligaments et des muscles (fig. 8).

Pharynx et espaces péripharyngiens

Il existe trois muscles constricteurs du pharynx, qui s’insèrent en avant sur divers éléments squelettiques, se dirigent d’abord en arrière, puis transversalement en dedans, s’entrecroisant sur la ligne médiane. L’ensemble dessine une gouttière, continue depuis la base du crâne jusqu’à l’œsophage. Les muscles s’imbriquent partiellement: le constricteur inférieur est laryngé, fixé sur les cartilages thyroïde et cricoïde: le constricteur moyen est hyoïdien, né de la grande corne et de la petite. Le constricteur supérieur s’insère sur la face profonde de la mandibule, le ligament ptérygo-mandibulaire et l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde. Il recouvre en haut partiellement la trompe d’Eustache, longée par le muscle péristaphylin interne. Il est lui-même partiellement recouvert par deux muscles plus superficiels: en haut, le péristaphylin externe; en arrière, le stylo-pharyngien, muscle vertical, né d’une saillie de l’os temporal, l’apophyse styloïde (2e arc); il s’insinue entre les constricteurs supérieur et moyen, et se termine sur les trois grands cartilages du larynx: l’épiglotte, les cartilages thyroïde et cricoïde. C’est un élévateur du pharynx, du larynx et de l’œsophage lors de la déglutition. Les constricteurs sont engainés par une double aponévrose, intrapharyngienne et péripharyngienne.

La cavité pharyngée s’étend de la base du crâne à l’œsophage; elle est cloisonnée par le voile du palais et l’épiglotte en trois étages – naso-pharynx, oro-pharynx et laryngo-pharynx (cf. LARYNX [Pathologie], fig. 1).

Le voile du palais est une formation musculo-muqueuse insérée en avant sur la voûte palatine; sa face antérieure, concave, lisse, regarde la cavité buccale; la face postérieure, convexe, mamelonnée, contient des éléments lymphoïdes; le bord postérieur, libre, se renfle sur la ligne médiane en luette.

Le naso-pharynx s’étend au-dessus du voile; il présente l’orifice de la trompe d’Eustache.

L’épiglotte est un repli très mince, libre dans sa partie supérieure qui atteint la base de la langue à laquelle elle est unie par des replis glosso-épiglottiques.

L’oro-pharynx , ou bucco-pharynx, s’étend entre le voile et l’épiglotte; il présente une vaste dépression latérale, la fosse amygdalienne, de forme ovalaire; elle est limité en avant par le pilier antérieur du voile qui s’enfonce dans la langue; en arrière, par le pilier postérieur du voile; en bas, par la base de la langue, et, plus en arrière, par le repli pharyngo-épiglottique, soulevé par le muscle stylo-pharyngien. L’amygdale palatine, amas de follicules lymphoïdes, n’occupe que la partie supérieure de la fosse; l’angine est l’inflammation de l’amygdale.

Le laryngo-pharynx montre l’ouverture supérieure, ovalaire, du tube laryngé dans la partie sous-glottique du pharynx; il présente latéralement un diverticule, le sinus piriforme.

De l’angle latéral du pharynx part de chaque côté la cloison sagittale de Charpy (fig. 6, en haut), qui rejoint en arrière l’aponévrose prévertébrale, délimitant un espace rétro-pharyngien de glissement. L’espace latéro-pharyngien céphalique , ou maxillo-pharyngien, est cloisonné par le rideau stylien. Sa disposition apparaît sur une coupe horizontale de la tête passant par l’odontoïde de l’axis. On repère, en dehors du pharynx, un muscle superficiel du cou, le sterno-cléido-mastoïdien, engainé par l’aponévrose cervicale superficielle. Plus en avant, la branche montante de la mandibule est matelassée en dehors par le muscle masséter, en dedans par le muscle ptérygoïdien interne. Le rideau stylien comprend trois muscles et deux ligaments qui rayonnent de l’apophyse styloïde, unis par une même aponévrose. En effet, à partir de l’angle latéral du pharynx, l’aponévrose stylienne se dirige latéralement; elle engaine successivement le muscle stylo-pharyngien, le ligament stylo-hyoïdien, tendu du sommet de la styloïde à la petite corne de l’os hyoïde; le muscle stylo-hyoïdien, destiné au corps de cet os; le muscle digastrique, ventre postérieur, inséré sur la base de l’apophyse mastoïde; elle rejoint en dehors le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

En arrière du rideau stylien s’étend l’espace rétrostylien ; il contient un volumineux pédicule vasculo-nerveux: l’artère carotide interne en dedans; la veine jugulaire interne en dehors; le ganglion cervical supérieur du sympathique en arrière, et les quatre derniers nerfs crâniens: IXe, Xe, XIe et XIIe paire. L’aponévrose stylienne émet une expansion antérieure qui engaine le muscle stylo-glosse, muscle de la langue, puis le ligament stylo-maxillaire (destiné à l’angle de la mandibule). Elle dédouble l’espace préstylien en deux régions: en dedans, la région para-amygdalienne, située en dehors de l’amygdale palatine et renfermant le muscle stylo-glosse et le nerf glosso-pharyngien; en dehors, la région parotidienne, comblée par la parotide, glande salivaire. Celle-ci est disposée en coin, s’enfonçant profondément entre la mandibule et le masséter en avant, le muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière. Elle s’étend en haut jusqu’à la base du crâne, entre l’oreille et le condyle de la mandibule. Elle émet en avant le canal de Stenon, qui s’ouvre dans la cavité buccale. La parotide est formée de deux lobes, superficiel et profond. Dans le lobe profond monte l’artère carotide externe, qui perfore le rideau stylien; elle se divise en deux branches, l’artère temporale superficielle, que l’on voit battre en avant du pavillon de l’oreille, et l’artère maxillaire interne, plus profonde. Entre les lobes parotidiens se forme la veine jugulaire externe, par fusion de branches identiques à celles de l’artère. Le nerf facial, élément le plus superficiel, également situé entre les deux lobes, se divise en branche temporo-faciale et branche cervico-faciale, anastomosées en plexus; elles émettent des filets moteurs, destinés aux muscles peauciers de la tête et du cou.

Région interptérygoïdienne et arrière-fond de la fosse zygomatique

Les muscles ptérygoïdiens (fig. 6, en bas) sont des masticateurs. Le ptérygoïdien interne s’étend obliquement de la fosse ptérygoïde à la face profonde de l’angle de la mandibule. Le ptérygoïdien externe s’insère sur l’aile externe de la ptérygoïde et gagne horizontalement le col du condyle. Entre les deux se déploie une lame fibreuse quadrilatère, l’aponévrose interptérygoïdienne. Elle délimite en arrière, avec le col mandibulaire, une fente, traversée par l’artère et la veine maxillaires internes, et le nerf auriculo-temporal. L’artère se dirige en avant, décrit une crosse sur la tubérosité du maxillaire et s’enfonce dans l’arrière-fond de la fosse zygomatique. Elle traverse le trou-sphénopalatin pour vasculariser la fosse nasale. Sa branche principale est l’artère méningée moyenne qui pénètre dans le trou petit rond.

Le nerf mandibulaire (Ve paire) se divise, dès sa sortie du trou ovale, en branches terminales; le tronc antérieur se destine aux muscles masticateurs. D’autres branches sont sensitives: le nerf lingual, qui reçoit la corde du tympan; le nerf dentaire inférieur, destiné aux racines de l’hémimâchoire inférieure; le nerf auriculo-temporal, nerf de la parotide et de la membrane du tympan.

L’arrière-fond est croisé en haut par le nerf maxillaire supérieur, issu du trijumeau par le trou grand rond. Il emprunte le canal sous-orbitaire, avant d’innerver la paupière inférieure, la narine, la lèvre supérieure; au préalable, il émet dans l’arrière-fond le nerf sphéno-palatin; enrichi des rameaux végétatifs que lui apporte le ganglion sphéno-palatin, ce nerf se distribue aux fosses nasales, au voile du palais, au pharynx, à la trompe d’Eustache.

Muscles superficiels

Le muscle temporal tapisse la fosse temporale et se termine sur l’apophyse coronoïde de la mandibule. Il est revêtu superficiellement par l’aponévrose temporale et représente l’essentiel de la région temporale. De même, un autre masticateur, le masséter, recouvert de son aponévrose, forme une région massétérine. Le muscle s’étend obliquement de l’arcade zygomatique à l’angle de la mandibule. Plus en avant, diverses régions de la face (génienne, nasale, labiale, mentonnière) se caractérisent par leur richesse en muscles peauciers. Ils se destinent aux orifices de la face: orbiculaire des paupières, des lèvres, dilatateur des narines, etc. Ils sont tous commandés par le nerf facial, nerf de la mimique. L’irrigation est assurée par l’artère et la veine faciales. L’innervation cutanée appartient au trijumeau, nerf sensitif par excellence de la face.

Bouche et région sus-hyoïdienne

La cavité buccale est subdivisée par les arcades gingivo-dentaires, supérieure et inférieure, en une gouttière périphérique, le vestibule , et une cavité principale. Le vestibule est limité excentriquement par la face interne des joues et des lèvres. La cavité buccale proprement dite s’étend de la voûte palatine au plancher buccal.

Le plancher buccal est soutenu par deux muscles entrecroisés en sangle, les mylohyoïdiens, étendus du corps de la mandibule à l’os hyoïde; ils supportent les géniohyoïdiens et, par ceux-ci, la base de la langue. Au-dessous de la sangle, le ventre antérieur du muscle digastrique gagne le bord inférieur de la mandibule. Une dépression en fer à cheval sépare la langue de l’arcade dentaire inférieure. Elle est soulevée en avant par la glande sublinguale, plus en arrière par un prolongement d’une autre glande salivaire, la sous-maxillaire, qui émet le canal de Wharton.

La langue , support du goût, organe de la mastication, de la déglutition et de la phonation, dessine une saillie volumineuse au niveau du plancher de la bouche. Elle prend appui sur l’os hyoïde par des formations fibreuses: membrane hyoglossienne, septum lingual (fig. 7); elle est formée essentiellement par une charpente de muscles striés, recouverts d’une muqueuse sensorielle. Le muscle principal, le génio-glosse, paramédian, s’insère sur une petite saillie de la mandibule, l’apophyse génie-supérieure, et irradie en arrière, de la pointe à la base de la langue. Il est bordé en dehors par le muscle lingual inférieur et, plus latéralement, par deux muscles entrecroisés, le stylo-glosse en haut, l’hyo-glosse en bas. Citons encore le palato-glosse, qui descend de l’aponévrose palatine et soulève le pilier antérieur du voile du palais.

La muqueuse linguale est subdivisée en deux parties, de part et d’autre d’un sillon terminal disposé en V; en arrière, la partie pharyngienne, verticale, est riche en éléments lymphoïdes; en avant, la partie buccale, horizontale, se prolonge en une pointe libre, antérieure; la muqueuse à ce niveau affirme sa nature gustative par la présence de papilles filiformes, fungiformes, et par les neuf grandes papilles caliciformes, disposées en V lingual, près du sillon terminal, avec un élément médian et quatre latéraux. Le sillon alvéololingual entoure la racine de la langue; la muqueuse est soulevée en éminence sublinguale par la glande homonyme.

La vascularisation de la langue est très riche. L’artère linguale, élément principal, longe le muscle lingual inférieur; elle est une branche de la carotide externe. La veine principale, ou ranine, est visible sous la muqueuse de la pointe relevée. Les vaisseaux lymphatiques se drainent vers des ganglions dispersés: sous-mentaux, sous-maxillaires, jugulo-carotidens, soulignant la gravité du cancer de la langue. Le nerf grand hypoglosse se réserve l’innervation motrice, tandis que le glosso-pharyngien est le nerf sensoriel du goût; il contrôle les grandes papilles caliciformes. Le nerf lingual, branche du trijumeau, assure la sensibilité générale de la langue; il véhicule par ailleurs les fibres parasympathiques des glandes sublinguale et sous-maxillaire, par la corde du tympan.

La région sus-hyoïdienne est délimitée par la mandibule en haut, l’os hyoïde en bas. Elle présente une région médiane, sous-mentale, et deux régions latérales, sous-maxillaires. La région sous-mentale , comprise entre les ventres antérieurs des muscles digastriques, ne contient que des ganglions lymphatiques. La région sous-maxillaire est occupée par une glande salivaire, la sous-maxillaire; elle se développe de part et d’autre du bord inférieur de la mandibule; le versant sous-mandibulaire, palpable, déborde sur l’os hyoïde; il est croisé par la veine faciale et la chaîne des ganglions sous-maxillaires; le versant supérieur, profond, s’insinue sous la mâchoire inférieure et vient au contact du muscle ptérygoïdien interne; le bord supérieur de la glande, échancré par l’artère faciale, est longé par le nerf lingual et son ganglion sous-maxillaire. La glande se clive en avant au contact du bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien; le prolongement profond, lingual, donne naissance au canal excréteur de la glande, le canal de Wharton. La sous-maxillaire se situe dans une loge essentiellement fibreuse, délimitée par l’aponévrose cervicale superficielle.

4. Le cou

Région sous-hyoïdienne

Entièrement cervicale, la région sous-hyoïdienne s’étend de l’os hyoïde à la base du cou (fig. 8). Elle comprend des viscères, larynx et trachée en avant, pharynx et œsophage en arrière, et des glandes, la thyroïde en particulier, le tout étant bordé par les muscles sous-hyoïdiens (cf. LARYNX - Pathologie, fig. 1).

Le larynx , organe de la phonation, est une portion rétrécie de l’arbre respiratoire; il surplombe la trachée à la manière d’un chapiteau. Il comprend trois grands cartilages de charpente: thyroïde, cricoïde et épiglotte, deux cartilages fonctionnels, les aryténoïdes. Le tout est uni par une membrane fibro-élastique, qui délimite le tube laryngé (cf. LARYNX - Pathologie, fig. 2). Le cartilage thyroïde est un dièdre saillant en avant, la pomme d’Adam, échancré en haut et rehaussé en arrière par les grandes et les petites cornes; le cricoïde, sous-jacent, a la forme annulaire de la trachée; son arc, médian, se continue en arrière par une lame verticale, la plaque ou chaton cricoïdien; il s’articule avec la petite corne du thyroïde. L’épiglotte est une lame fibreuse ondulée, insérée par son sommet sur l’angle rentrant du cartilage thyroïde; elle atteint en haut la base de la langue, à laquelle elle adhère, croisant au passage l’os hyoïde. Les cartilages aryténoïdes [cf. PHONATION], symétriques, sont de petites lames triangulaires; la base, inférieure, s’appuie sur le cartilage cricoïde; elle émet une apophyse musculaire en arrière et une apophyse vocale en avant; elle exécute des mouvements de translation et de rotation, qui ouvrent ou ferment la glotte. La membrane fibro-élastique du larynx réunit les cartilages; elle s’épaissit à sa partie moyenne pour former deux replis superposés, les ligaments thyro-aryténoïdiens, supérieur et inférieur; à la périphérie de cette membrane s’ordonnent les muscles propres du larynx: inter-aryténoïdien et crico-aryténoïdien postérieur, en arrière; crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien en avant; celui-ci présente un gros faisceau, le muscle vocal, qui forme l’essentiel de la charpente de la corde vocale (cf. PHONATION, fig. 2). La muqueuse laryngée dessine de chaque côté deux bourrelets superposés, bien visibles à la laryngoscopie: la bande ventriculaire en haut, la corde vocale en bas; celle-ci, plus centrale, délimite avec sa symétrique une fente sagittale, la glotte; sous l’action des muscles, les cordes vocales se rapprochent ou s’éloignent, fermant ou ouvrant la glotte. Un autre muscle, le crico-thyroïdien, est tenseur des cordes vocales. Deux pédicules vasculo-nerveux abordent le larynx de chaque côté: en haut, l’artère laryngée supérieure et le nerf laryngé supérieur; en bas, l’artère laryngée inférieure et le nerf récurrent, qui s’engagent sous le constricteur inférieur du pharynx. Les nerfs du larynx viennent du spinal bulbaire (XIe paire); le récurrent innerve tous les muscles, sauf le crico-thyroïdien; il est anastomosé avec le laryngé supérieur par l’anse de Galien (cf. PHONATION, fig. 3).

La trachée cervicale est représentée par ses sept ou huit premiers anneaux, fermés en arrière par le muscle trachéal; sous-jacente au cartillage cricoïde; elle devient de plus en plus profonde.

L’œsophage cervical est très court; il succède au pharynx, à la hauteur du cartilage cricoïde. Le relais entre la musculature striée, circulaire du pharynx et la musculeuse lisse de l’œsophage constitue un point faible, amorce des diverticules pharyngo-œsophagiens.

Trachée et œsophage possèdent une aponévrose commune, la gaine viscérale. Le nerf récurrent gauche est inclus dans cette gaine, en regard de l’interstice trachéo-œsophagien.

La glande thyroïde est une glande endocrine, en forme de fer à cheval; elle comprend en arrière deux lobes latéraux verticaux, unis par un isthme médian transversal; l’isthme, prétrachéal, adhère aux premiers anneaux de la trachée; le lobe latéral s’étend du larynx à la base du cou; il est ovoïde, un peu déprimé en arrière. La glande thyroïde, très superficielle, dessine son relief sous la peau à l’état pathologique (goitre), mais aussi à l’état physiologique, en particulier chez la femme gravide. Elle est richement vascularisée: l’artère thyroïdienne supérieure, branche de la carotide externe, l’aborde au pôle supérieur du lobe latéral; la veine satellite se jette dans la jugulaire interne. Au pôle inférieur aboutit l’artère thyroïdienne inférieure, branche de la sous-clavière; elle croise à ce niveau le nerf récurrent. Une véritable lame veineuse descend du versant inférieur de la thyroïde vers les troncs veineux brachio-céphaliques.

Les parathyroïdes , quatre glandules de 1 cm (deux de chaque côté) se situent le long du bord postérieur du lobe latéral, en dehors de la capsule de la thyroïde.

Le thymus est formé de deux lobes latéraux irréguliers, plus ou moins soudés sur la ligne médiane; il se situe devant la trachée, sous la glande thyroïde, et de part et d’autre du bord supérieur du sternum: il est à la fois cervical et thoracique; il régresse en général chez l’adulte.

Les muscles sous-hyoïdiens bordent l’axe viscéral; il s’agit d’éléments lamellaires, engainés par l’aponévrose cervicale moyenne, et qui se répartissent en deux couches. La couche profonde comprend deux muscles superposés, le sterno-thyroïdien en bas, le thyro-hyoïdien en haut; la couche superficielle ordonne deux muscles juxtaposés, le sterno-cléido-hyoïdien en dedans, l’omo-hyoïdien en dehors. Le bord médial des muscles sterno-thyroïdiens et sterno-cléido-hyoïdiens délimite un losange à grand axe vertical; il est barré à sa limite inférieure par l’isthme thyroïdien; c’est à ce niveau que se pratique la trachéotomie, par section de l’isthme.

Région sterno-cléido-mastoïdienne et coulée vasculo-nerveuse

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien – épaisse lame charnue croisée superficiellement par la veine jugulaire externe – recouvre le pédicule vasculo-nerveux principal. Né du sternum et de la clavicule, ce muscle gagne obliquement l’apophyse mastoïde et la ligne courbe occipitale supérieure; c’est un rotateur contro-latéral puissant de la tête dont la contracture détermine le torticolis.

Le pédicule vasculo-nerveux est simple à la partie inférieure du cou, réduit à trois éléments verticaux: l’artère carotide primitive en dedans, la veine jugulaire interne en dehors et le nerf pneumogastrique dans le dièdre vasculaire postérieur. Une même gaine vasculaire enveloppe les constituants. Un peu au-dessus du larynx, l’artère se divise: la carotide interne, verticale, prolonge l’axe carotidien et pénètre dans le crâne par le rocher; la veine jugulaire interne en est satellite. L’artère carotide externe, sinueuse, se place en situation antérieure et externe, avant de pénétrer dans la parotide. Dans l’angle postérieur de la bifurcation carotidienne se situent la glande, ou corpuscule carotidien, et un plexus nerveux. Le nerf grand hypoglosse croise superficiellement les deux carotides au moment où elles s’engagent sous le muscle digastrique. C’est à ce niveau que se pratique la ligature de l’artère carotide externe, celle «qui donne des branches»: la thyroïdienne inférieure, la linguale, l’occipitale, la faciale, etc. Une importante chaîne de ganglions lymphatiques longe la veine jugulaire interne.

Creux sus-claviculaire

Le creux sus-claviculaire est une dépression latérale du cou (fig. 8), bien visible entre trois reliefs: la clavicule (en bas), les muscles sterno-cléido-mastoïdien (en avant) et trapèze (en arrière); cette dépression est recouverte en surface par l’aponévrose cervicale superficielle, tendue d’un muscle à l’autre, et, plus profondément, par l’aponévrose cervicale moyenne, qui engaine l’omo-hyoïdien. La base est représentée par le dôme pleural; coiffé par une coque fibreuse, il recouvre le lobe supérieur du poumon, qui fait hernie au-dessus de la première côte. Deux muscles, les scalènes antérieur et moyen, se fixent à la partie moyenne de cette côte; ils délimitent un triangle interscalénique, emprunté par l’artère sous-clavière et le plexus brachial. L’artère naît à droite du tronc brachio-céphalique et à gauche directement de l’aorte; elle décrit une crosse transversale, au contact du dôme pleural, s’engage dans le défilé des scalènes, au contact de la côte et du scalène antérieur. Elle devient artère axillaire au bord externe de la 1re côte; elle émet d’importantes collatérales: l’artère vertébrale, ascendante, qui pénètre dans le trou transversaire de la 6e vertèbre cervicale; l’artère mammaire interne, qui descend verticalement en arrière des cartilages costaux; le tronc cervico-intercostal, qui se moule sur le dôme pleural. Le tronc thyro-bicervico-scapulaire naît du versant supérieur de l’artère sous-clavière et donne, entre autres branches, l’artère thyroïdienne inférieure. Toutes ces artères naissent avant la pénétration de la sous-clavière dans le défilé scalénique. La dernière branche, l’artère scapulaire postérieure, croise le plexus brachial ou s’insinue entre ses troncs. La veine sous-clavière est située en avant de l’artère et croise la 1re côte en avant du scalène antérieur; elle conflue avec la jugulaire interne en angle veineux de Pirogoff.

Le plexus brachial anastomose les branches antérieures des nerfs cervicaux C 4, 5, 6, 7 et 8 ainsi qu’une volumineuse branche venue du 1er nerf thoracique. Ces racines s’unissent en trois troncs primaires, obliquement disposés, et qui pénètrent dans le défilé des scalènes en arrière de l’artère sous-clavière. Le creux sus-claviculaire (cf. THORAX, fig. 2) loge profondément le ganglion cervical inférieur du sympathique , ou ganglion stellaire; il se situe en arrière du dôme pleural, près du col de la 1re côte, dans la fossette sus-pleurale et rétropleurale de Sébileau. Il émet l’anse de Vieussens, filet nerveux qui part du ganglion et lui revient après avoir contourné l’artère sous-clavière. Le nerf phrénique envoie un rameau au ganglion, qui sous-croise également l’artère; enfin, et du côté droit seulement, le nerf récurrent, venu du pneumogastrique, se réfléchit sous la sous-clavière, près de son origine. Le nerf phrénique pénètre dans le thorax en s’insinuant entre l’artère et la veine. Du côté gauche, le grand canal thoracique, qui collecte l’essentiel du système lympathique décrit une crosse d’arrière en avant pour se terminer dans le confluent veineux jugulo-sous-clavier.

Au-dessus du dôme pleural, le creux sus-claviculaire est traversé obliquement par le nerf spinal médullaire, qui gagne le muscle trapèze. Il existe une chaîne ganglionnaire sus-claviculaire, avec des éléments satellites du nerf spinal.

Région rachidienne

Sept vertèbres cervicales superposées (fig. 9) s’ordonnent en une colonne cervicale convexe en avant; cette lordose cervicale est soustendue en arrière par les muscles de la nuque. Les deux premières vertèbres, l’atlas et l’axis , présentent des remaniements importants, en relation avec leur fonction de support et de pivot de la tête. L’atlas est un anneau osseux très large; chacune des deux masses latérales supporte à sa face supérieure une cavité glénoïde, sur laquelle s’appuie le condyle de l’occipital; les masses latérales sont réunies par deux arcs, antérieur et postérieur. Le trou vertébral, très développé, est cloisonné par le ligament transverse. L’axis, vertèbre pivot, se caractérise par l’existence d’un prolongement supérieur cylindrique, la dent ou apophyse odontoïde; elle se loge dans le compartiment antérieur, préligamentaire de l’atlas. La charnière cranio-rachidienne englobe diverses articulations. Une double condylienne unit l’occipital à l’atlas; elle exécute des mouvements de flexion-extension et de latéralité. La rotation de la tête s’effectue à l’étage atlas-axis; elle atteint 30 à 40o de chaque côté; elle met en jeu deux groupes d’articulations: celles de la dent sont des trochoïdes qui permettent à l’ensemble de la tête et de l’atlas de pivoter sur place autour de l’apophyse odontoïde; les articulations du corps de l’axis, disposés en plan incliné, sont le siège d’une rotation «en pas de vis». Un appareil ligamentaire très développé permet à la fois la stabilité de la charnière et une mobilité importante.

La vertèbre cervicale type , sous-jacente à l’axis, se caractérise par l’existence de deux crochets latéraux, sur la face supérieure du corps vertébral. L’apophyse transverse est une gouttière empruntée par le nerf cervical et perforée par l’artère vertébrale (trou transversaire). Les disques, particulièrement épais, favorisent des mouvements de flexion-extension et de latéralité. Un fourreau musculaire engaine le rachis cervical. Il comprend trois variétés d’éléments: les muscles prévertébraux, long du cou, grand et petit droit antérieurs de la tête recouvrent partiellement les corps vertébraux; les muscles scalènes, latéro-transversaires, s’insèrent sur les apophyses transverses sous-jacentes à l’axis. Le scalène antérieur et le scalène moyen s’attachent sur la 1re côte; le scalène postérieur gagne la 2e côte. Ils assurent la stabilité latérale du rachis cervical.

Les muscles de la nuque , extenseurs du rachis, permettent la position droite de la tête, caractéristique humaine. Ils se répartissent en quatre plans. Trois muscles du plan profond délimitent le triangle de l’artère vertébrale, en regard de la charnière cranio-rachidienne: le grand et le petit oblique, et le grand droit postérieur de la nuque (fig. 9). L’artère vertébrale, après avoir traversé le trou transversaire de l’atlas, se dirige horizontalement et en dedans; elle apparaît alors dans l’aire du triangle, au-dessus du premier nerf cervical et au contact de l’arc postérieur de l’atlas; elle devient ensuite ascendante, pour pénétrer dans le crâne par le trou occipital (fig. 9). En regard du triangle de l’artère vertébrale siège un important plexus veineux, le confluent occipito-vertébral.

Au-dessous de l’axis, le muscle transversaire épineux recouvre les gouttières vertébrales; au contact de ce muscle siègent les vaisseaux principaux de la nuque, la veine jugulaire postérieure, l’artère cervicale profonde. Ce premier plan musculaire est recouvert en arrière par la masse des muscles complexus ; le grand complexus est un muscle large, vertical, qui s’étend des apophyses transverses à l’écaille de l’occipital; c’est un extenseur puissant de la tête. Le troisième plan est celui du splenius , muscle oblique, qui naît des apophyses épineuses et partage les mêmes insertions céphaliques que le sterno-cléido-mastoïdien. Il est principalement rotateur homologue de la tête. Le dernier plan, enfin, est celui du trapèze muscle triangulaire, inséré sur l’omoplate et les apophyses épineuses dorsales. Il gagne la ligne courbe occipitale supérieure, dessinant son relief sous la peau.

La moelle cervicale , engainée par les méninges, occupe le canal rachidien; elle se continue à la hauteur de l’atlas par le bulbe; elle émet de chaque côté huit nerfs cervicaux; les branches antérieures de ces nerfs s’unissent pour former deux plexus superposés; le plexus cervical intéresse les quatre premiers nerfs. Il se distribue aux muscles prévertébraux, aux scalènes. Il fournit encore deux nerfs moteurs remarquables: le nerf phrénique, venu de C 3-C 4, descend dans la gaine du scalène antérieur; la branche descendante, qui s’unit à une branche analogue du nerf grand hypoglosse (anse de l’hypoglosse), innerve tous les muscles sous-hyoïdiens. Les branches antérieures des nerfs cervicaux sous-jacents forment le plexus brachial. Toutes les branches postérieures des nerfs cervicaux se destinent aux muscles de la nuque, à l’exception du muscle trapèze, innervé par le spinal.

5. Pathologie

Affections cranio-encéphaliques

Les traumatismes justifient par leur fréquence la première place. Ils sont dominés par l’importante notion de perte de connaissance; lorsqu’elle est absente, on parle de traumatisme crânien simple; parfois associé à une plaie du cuir chevelu, un hématome orbitaire, une épistaxis, ce traumatisme impose cependant une radiographie face et profil du crâne, qui peut révéler l’existence d’une fracture du crâne . Dans le cas inverse, il est cranio-encéphalique et d’un pronostic souvent plus réservé. Il peut s’accompagner d’une hémorragie extériorisée par l’oreille (otorragie) avec rupture du tympan et, parfois, paralysie du nerf moteur oculaire externe; une telle lésion évoque une fracture de la base du crâne. Dans certains cas, la perte de connaissance n’existe pas lors du traumatisme et apparaît secondairement; cette perte de connaissance retardée signe une complication vasculaire intracrânienne; si elle est précoce (quelques heures après l’accident) et brutale, avec signes déficitaires unilatéraux du type hémiplégie, associés à une fracture de l’écaille du temporal, elle impose une trépanation d’urgence: il s’agit en effet du redoutable hématome extra-dural , par rupture de l’artère méningée moyenne. L’hématone sous-dural , plus progressif étale ses signes sur plusieurs jours; mais il peut se manifester selon un mode aigu, justifiant la série d’examens qui préciseront son siège et son abondance: électro-encéphalogramme, échogramme, artériographie cérébrale. Il peut être l’indication d’une trépanation avec décompression. Enfin, un traumatisme crânien sévère s’accompagne éventuellement de lésions du rachis cervical telle la fracture de l’odontoïde de l’axis.

Les affections vasculaires spontanées constituent un important chapitre. Quelques exemples illustreront les principaux mécanismes. La rupture d’un anévrisme artériel congénital survient volontiers chez un jeune en bonne santé apparente, et le foudroie en quelques heures. L’hémorragie cérébrale est une infiltration hématique qui atteint la partie centrale d’un hémisphère; elle donne l’hémiplégie la plus globale, d’évolution sévère en général, par exemple par inondation sanguine des ventricules cérébraux; elle survient brutalement chez un adulte jeune au système vasculaire souple, atteint d’une hypertension artérielle maligne (d’origine rénale ou surrénalienne), et parfois sous traitement anticoagulant. Le ramollissement cérébral est, à l’opposé, la forme commune du vieillard artério-scléreux; les lésions sont corticales; elles peuvent rétrocéder, au moins en partie, mais le pronostic est réservé, sur le plan fonctionnel et vital, en fonction de l’âge; il est rare que les signes neurologiques aigus ne soient précédés par une phrase d’alerte, marquée par de la céphalée, des vertiges, une parésie transitoire d’un membre, etc.; ces petits signes imposent la recherche d’un souffle carotidien ou sous-clavier et justifient dans certains cas l’artériographie; une lésion athéromateuse de la bifurcation carotidienne est parfois en cause, et la désobstruction permet d’éviter l’accident hémiplégique ultérieur. Les lésions veineuses sont plus rares. L’une, redoutable, est la thrombophlébite du sinus caverneux , issue d’un foyer septique du visage, le furoncle de la lèvre supérieure, inutilement traumatisé. L’autre, impressionnante mais rapidement résolutive, est la phlébite cérébrale de la jeune accouchée, avec un syndrome hémiplégique qui cède en quelques heures.

Les tumeurs cérébrales , les lésions du noyau lenticulaire responsables du syndrome de Parkinson, l’hydrocéphalie , certaines formes d’épilepsie sont des affections pouvant justifier dans des cas bien choisis un geste salvateur.

Aperçu de la pathologie de la face et du cou

Organes des sens

La situation superficielle du vestibule des fosses nasales ou nez rend compte de la fréquence des traumatismes, la fracture des os nasaux en particulier. Véritable labyrinthe de cavités pneumatiques souvent mal drainées, revêtues d’une muqueuse sécrétante hypervascularisée, directement exposée aux agressions extérieures, la fosse nasale est le siège de prédilection de maladies inflammatoires (coryza ou rhume de cerveau), allergiques (rhume des foins), hémorragies (épistaxis), suppuratives (sinusites), prolifératives (polypes).

Orbite et globe oculaire sont du domaine de l’ophtalmologie [cf. ×IL HUMAIN]. Les déviations du globe oculaire réalisent un strabisme, divergent ou convergent; il peut être congénital, ou acquis. Une diplopie, ou vision double des objets, est l’un des indices d’un enfoncement traumatique du plancher orbitaire. La cornée est menacée par les agressions traumatiques; corps étrangers, brûlures; infectieuses ou parasitaires: kératites du trachome par exemple. Une conjonctivite, l’«œil rouge», est quelquefois en rapport avec une suppuration des voies lacrymales. La cataracte est l’opacification du cristallin, curable chirurgicalement. Les lésions rétiniennes sont souvent sévères, car elles menacent la vision: décollement de la rétine, traumatique ou non; complications du glaucome, rétinite diabétique, hypertensive, etc. La cécité est parfois en rapport avec une atteinte directe du nerf optique: section accidentelle, névrite optique rétro-bulbaire; ou une atteinte du chiasma, par exemple en cas de tumeur hypophysaire; citons enfin la cécité verbale (le malade est incapable de lire), liée à une atteinte du lobe occipital du cerveau.

La pathologie de l’oreille , s’oriente autour de la sensibilité auditive. La pratique de l’audiogramme et de l’épreuve de Rinne permet d’opposer la surdité de transmission, par atteinte périphérique (oreilles externe et moyenne), et la surdité de réception, par lésion labyrinthique ou cochléaire [cf. OREILLE HUMAINE]. L’appareil de transmission comprend le conduit auditif externe, la membrane du tympan et la chaîne des osselets. Des lésions variées aboutissent à l’hypoacousie: oblitération du conduit par un bouchon de cérumen, ou par un corps étranger chez l’enfant: perforation du tympan, par exemple au cours d’un plongeon: otite baro-traumatique, ou par fistulisation d’une otite suppurée; lésion des osselets, en particulier l’otospongiose (ou otosclérose) qui ankylose l’étrier mais qui est curable chirurgicalement. L’atteinte centrale cochléaire ou du nerf auditif est grave, car elle cause la surdité dès l’enfance; il est des causes connues, par exemple l’existence d’une rubéole chez la mère en début de gestation. D’autres atteintes acquises du nerf auditif, par exemple par lésions vasculaires chez un diabétique, ont suscité d’ingénieuses techniques de revascularisation du nerf par lambeau musculaire. Il faut encore citer les mastoïdites suppurées, que l’on draine par une trépanation, et la paralysie faciale (dite a frigore ), par atteinte virale du nerf.

Cavité buccale, langue et glandes salivaires

Quelques exemples illustreront certains aspects de la pathologie de la cavité buccale, de la langue et des glandes salivaires [cf. ODONTOSTOMATOLOGIE].

Les fractures du corps de la mandibule doivent être réduites, pour rétablir l’articulé dentaire. La luxation de la mâchoire entraîne une sanction identique. Les lésions dentaires doivent être traitées sans négligence: un simple granulome, lésion infectée de la racine d’une dent, entraîne à la longue une ostéite de la mâchoire, ou, même, une altération rénale. La pointe acérée d’une dent cariée, le chicot, crée un microtraumatisme répété de la langue, cause favorisante du cancer. Une dentition très insuffisante provoque des troubles de la digestion gastrique, etc.

Le cancer de la langue, cancer des fumeurs, se greffe volontiers sur une petite ulcération d’un bord de la langue, ou sur une plaque de leucoplasie. Il ne faut pas négliger ces lésions minimes, mais pratiquer tout de suite une biopsie. La diffusion lymphatique est souvent précoce, vers les chaînes ganglionnaires latérales du cou et peut nécessiter un curage chirurgical.

L’amygdale palatine, petite glande pharyngée, peut être le siège de diverses infections appelées angines; les plus sévères sont provoquées par le streptocoque, par la menace de complications: rhumatisme articulaire aigu, atteinte cardiaque, néphrite aiguë; une autre variété est la diphtérie, caractérisée par l’existence de fausses membranes.

Les glandes salivaires peuvent être le siège d’une lithiase; il est des affections assez propres à la parotide: les oreillons, maladie virale; les tumeurs mixtes, épithéliomas encapsulés, curables par l’ablation de la glande; le gros danger de cette chirurgie large est la présence du nerf facial.

Organes du cou (ou cervicaux)

La muqueuse glottique est fragile; diverses affections peuvent rétrécir la glotte, avec syndrome asphyxique: œdème glottique allergique, croup avec dépôt de fausses membranes, ou simple spasme glottique du nourrisson, dit spasme du sanglot. Il faut citer d’autre part le cancer du larynx, très accessible à la cobaltothérapie (cf. LARYNX – Pathologie).

Les affections thyroïdiennes sont dominées par les syndromes de disfonctionnement endocrinien [cf. THYROÏDE].

La chirurgie thyroïdienne oscille entre les thyroïdectomies subtotales, dans les syndromes basedowiens, et la thyroïdectomie totale avec ou sans curage ganglionnaire, dans les cancers. Elle est rendue difficile par la proximité du nerf récurrent et des parathyroïdes.

La trachée cervicale a peut de pathologie propre, mais sa situation superficielle explique l’utilisation large de la trachéotomie pour intuber les voies aériennes.

On décrit enfin des diverticules pharyngés de l’œsophage, poches muqueuses parfois volumineuses dans lesquelles stagnent les aliments; la guérison est obtenue aisément par exérèse chirurgicale de ces anomalies.

Encyclopédie Universelle. 2012.

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